Total Artificial Disc Replacement

นวัตกรรมการเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement )

ผศ.นพ.วิชาญ ยิ่งศักดิ์มงคล

หน่วยศัลยกรรมกระดูกสันหลัง

ภาควิชาออร์โธปิดิกส์

คณะแพทยศาสตร์

จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ข้อมูลเบื้องต้น ( ในการรักษาอาการปวดหลัง )

อาการปวดหลัง ( Back Pain ) เป็น “ สาเหตุหลัก ” ที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ที่คลินิกออร์โธปิดิกส์ทั่วโลก และประมาณ หนึ่งในสาม ของผู้ป่วยของแผนกออร์โธปิดิกส์ จะเป็นปัญหาที่เกี่ยวกับ “ หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม ” ( Degenerative Disc Disease ) ซึ่งนับเป็น ปัญหา และ สาเหตุ ที่ พบบ่อยที่สุด ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเรื้อรัง โดยเฉพาะ กลุ่มประชากรที่อยู่ในวัยทำงาน การเปลี่ยนแปลงของหมอนรองกระดูกสันหลัง อาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงตามวัยที่สูงขึ้น ( Natural Aging Process ) หรือ การบาดเจ็บที่มีต่อหมอนรองกระดูกเอง หรือ ปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย จากเหตุดังกล่าวทำให้ อุบัติการณ์ของโรคปวดหลังเรื้อรังมีเพิ่มมากขึ้น ใน “ ทุกอาชีพ” และ “ เกือบทุกช่วงอายุ ”
การรักษา “ อาการปวดหลังเรื้อรัง ” จะมี กระบวนการรักษา ที่ หลากหลาย รวมทั้ง การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ( Conservative Treatment ) และ การผ่าตัด ( Surgical Treatment ) … จากอดีตจนถึงปัจจุบัน วิธีการผ่าตัด ที่นับเป็น มาตรฐาน ของการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเรื้อรัง อันเนื่องมาจากหมอนรองกระดูกเสื่อม ซึ่ง มีการใช้มากที่สุดทั่วโลก ได้แก่ การเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง ( Fusion Procedure ) ซึ่งกระบวนการเชื่อมข้อกระดูกสันหลังนั้นนับเป็น การแก้ปัญหาอย่างถาวร ( Permanent and Irreversible ) หากแต่ว่าผลของการรักษาดังกล่าว สามารถทำให้ผู้ป่วยหายปวดหลังได้ หากแต่ต้องสูญเสียข้อกระดูกสันหลังไปอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ส่งผลให้ “ คุณภาพชีวิตลดลง ” เนื่องจากข้อกระดูกสันหลังดังกล่าว เป็นข้อที่จำเป็นต้องใช้ในขณะ … ก้มเงย … นั่ง … ยืน

วิวัฒนาการของการเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม

เริ่มต้นเป็น “ ครั้งแรก ” ที่ ประเทศเยอรมัน ในปี พ.ศ. 2527 ( ค.ศ. 1984 ) ปัจจุบัน ผู้ป่วย รายแรก ที่ได้รับ “ การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ” สามารถดำเนินชีวิตได้ตามปกติ และ ยังมีข้อกระดูกสันหลังเป็นปกติ แม้ว่าจะผ่านมานานถึง 20 ปีแล้วก็ตาม อีกทั้ง ยังไม่มีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาการสึกกร่อน หรือ ข้อหลวม แต่อย่างใด

การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement )

การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement ) เป็น การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด โดย การนำ “ ข้อเทียม ” ( Prosthesis ) ใส่เข้าไปแทนที่ หมอนรองกระดูก และ ผิวของข้อทั้ง 2 ด้านของหมอนรองกระดูกที่เสื่อม จากผลการรักษาดังกล่าว ส่งผลให้เกิด ความมั่นคงแข็งแรง ( Restore Stability ) และยังเป็น การคงไว้ หรือ ทำให้พิกัดการเคลื่อนไหวของข้อกระดูกสันหลัง เพิ่มมากขึ้น อีกด้วย คล้ายคลึงในลักษณะเช่นเดียวกันกับการเปลี่ยนข้อเข่าหรือข้อสะโพกเทียม ) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังจากข้อกระดูกสันหลังเสื่อม สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้อย่างใกล้เคียงปกติ โดย ไม่มีอาการเจ็บปวดหลงเหลืออยู่เลย ( Return to Symptom – free Normal )

ความแตกต่าง ( การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม & การผ่าตัดแบบมาตรฐาน )

การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement ) แตกต่างจาก การผ่าตัดแบบมาตรฐาน เปลี่ยนเฉพาะ “ หมอนรองกระดูกสันหลังเทียม ” ( Artificial Disc ) ดังนี้ …

   – การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement ) เป็น การเปลี่ยนทั้ง ผิว ของข้อกระดูกสันหลัง และ หมอนรองกระดูก ซึ่งจะสามารถทำให้ เกิด การเคลื่อนไหวได้ “ ทุกระนาบ ” ในลักษณะที่ใกล้เคียงธรรมชาติมากที่สุด

    – การผ่าตัดแบบมาตรฐาน เป็นการ เชื่อมข้อด้วยกระดูก และ เสริมด้วยการใช้ screw โลหะ ยึดระหว่างกระดูกสันหลัง รวมทั้งวิธีการ เปลี่ยนเฉพาะ “ หมอนรองกระดูกสัน หลังเทียม ” ( Artificial Disc ) โดยใช้วัสดุ เช่น Titanium ที่มี รูปร่าง และ ความสูง ขนาด เท่ากันกับหมอนรองกระดูก เข้าไปแทนที่ เพื่อให้คงรูปร่าง ( Spacer ) และ ความสูงของช่องหมอนรองกระดูกไว้ วิธีดังกล่าวนี้จะทำให้ ข้อกระดูกสันหลัง ไม่สามารถมีการเคลื่อนไหวได้ เพราะเป็น การเชื่อมทำลายข้ออย่างถาวร ( Fusion Procedure ) ซึ่งสามารถส่งผลให้ หายปวด แต่ก็ต้องแลกด้วย การสูญเสียการ เคลื่อนไหว อันสืบเนื่องมาจาก การเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง ( Fusion Procedure )

การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement ) จึงนับเป็น การเปลี่ยนโฉมการรักษาผู้ป่วย ที่มีปัญหา ปวดหลัง จาก หมอนรองกระดูกสันหลัง “ เสื่อม ” หรือ “ เคลื่อน ” ให้ หายขาด อย่างสิ้นเชิง … ถาวร … สามารถเคลื่อนไหวได้ใกล้เกือบปกติ ทุกระนาบ

องค์ประกอบของ “ ข้อกระดูกสันหลังเทียม ”

ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc ) ประกอบด้วย …

  1. ผิวข้อ 2 ด้าน ( Vertebral Endplate )
    ทำมาจาก วัสดุคุณภาพสูง ( High Quality CoCr-alloy : CoCrMo ) โดย ผิวข้อทั้ง 2 ด้าน ( Endplates ) ถูกเคลือบด้วย วัสดุ bioactive 2 ชั้น ซึ่ง สารที่นำมาเคลือบ คือ Titanium และ Calcium Phosphate ( TiCaP ) ผ่านการทดสอบมานานแล้วว่า ไม่เป็นปัญหา เมื่ออยู่ในร่างกาย ของมนุษย์
  2. แกนกลาง ( Nucleus )
    เป็นแกนกลาง ที่มีลักษณะ เคลื่อนไหวได้ ( Sliding ) ภายในข้อทำจาก UHWMPE ( Urtrahigh Molegular Weight Polyethelene ) เมื่อใส่เข้าไปแทนที่หมอนรองกระดูกที่เสื่อมแล้ว จะเกิด ผล 3 ประการ คือ …

2.1 ทำให้ข้อกระดูกดังกล่าว เกิดความมั่นคงกลับคืนมา ( Restore Stability )
2.2 ทำให้ข้อกระดูกดังกล่าว เกิดการเคลื่อนไหว ที่ใกล้เคียงภาวะปกติมาก (Restore Near – normal Physiologic Mobility )
2.3. สามารถ เสริมสร้าง และ คงไว้ ซึ่ง ความสูงของช่องหมอนรองกระดูก (Restore Normal Disc Space Height ) ตลอดไป

  • ข้อดี ( เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐานในปัจจุบัน )

การรักษาอาการปวดหลังเรื้อรัง อันเนื่องมาจาก หมอนรองกระดูกเสื่อม โดย วิธีอนุรักษ์นิยม ชนิด “ ไม่ผ่าตัด ” สามารถ เกิดผลดี และ ก่อให้เกิดความพึงพอใจของผู้ป่วยในระดับหนึ่ง ในช่วง ระยะเวลาสั้น ๆ และ เป็นครั้งคราว เมื่ออาการอยู่ในช่วงที่เป็นน้อย แต่เมื่อ ต้นเหตุของปัญหายังคงอยู่ ( หมอนรองกระดูกที่เสื่อม ) อาการดังกล่าวก็มักจะ กลับมาเป็นอีก เป็นๆ หายๆ เช่นนี้ตลอดไป ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและการทำงาน

การรักษาโดยวิธีมาตรฐาน ( ที่ทำกันมากที่สุดในปัจจุบัน ) ได้แก่ การผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกออกและเชื่อมข้อกระดูกสันหลังเข้าด้วยกัน ( Fusion Procedure หรือ Arthrodesis ) ส่งผลทำให้ ผู้ป่วยหายปวดหลังโดยสิ้นเชิง เพราะได้นำเอา หมอนรองกระดูกสันหลังที่เสื่อมออก แต่จะมีผลทำให้ ข้อกระดูกดังกล่าว ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ โดยสิ้นเชิง และการผ่าตัดแบบนี้ ยังทำให้ ผู้ป่วยมักจะฟื้นตัวที่ช้า ( ประมาณ 2 – 3 เดือน ) เนื่องจากต้องรอเวลาให้กระดูกเชื่อมติดกันดีก่อน จึงจะกลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้ และเมื่อข้อกระดูกเชื่อมติดกันแล้ว การเคลื่อนไหวอันเกิดจากข้อดังกล่าวก็สูญเสียไปด้วย ทำให้ผู้ป่วยรู้สึก หลังตึง … หลังแข็ง เวลาก้มเงย ทำให้ความสามารถในการ ก้ม – เงย และ บิดลำตัว มีน้อยลง นอกจากนี้ ในระยะยาว ยังจะมีผลทำให้ ข้อที่อยู่ติดกันกับข้อที่เชื่อม ( Adjacent Segment ) มีการเสื่อมเร็วขึ้นกว่าปกติ เนื่องจากมีการเคลื่อนไหว และ Stress เกิดมากขึ้น ณ บริเวณข้อที่ใกล้เคียงกัน ก่อให้เกิดปัญหาเดิม แต่จะเกิดกับข้อกระดูกที่ใกล้เคียงติดตามมาในอนาคต

 

ข้อดี ของ การเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement )
เมื่อ เสร็จการผ่าตัด แล้ว ผู้ป่วย สามารถ เดิน … ใช้งาน … เคลื่อนไหวข้อกระดูก ได้ทันที ภายในระยะเวลา 12 – 24 ชั่วโมง หลังฟื้นจากการผ่าตัดแล้ว เนื่องจากความมั่นคงและการเคลื่อนไหวอันเกิดจากข้อกระดูกเทียมดังกล่าว ทำให้ อาการปวดหายไปโดยสิ้นเชิง และ ถาวร นอกจากนี้ การเคลื่อนไหวที่ใกล้เคียงข้อกระดูกสันหลังที่ปกติ ทำให้ Stress ที่จะเกิดต่อบริเวณข้อที่ติดกัน ( Adjacent Segment ) ไม่แตกต่างไปจากเดิม ทำให้ ปัญหาในการเสื่อมสภาพ…ไม่เพิ่มขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเชื่อมข้อ ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน ที่รักษากันอยู่ในปัจจุบัน อีกทั้ง วิธีการผ่าตัดแบบนี้ จะเป็น การผ่าตัดจากด้าน หน้าท้อง ทำให้กล้ามเนื้อหลังยังคงอยู่เป็นปกติ แผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก และ สูญเสียเลือดน้อยกว่า

ตารางเปรียบเทียบ

( วิธีการผ่าตัดเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม และ การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังหรือเชื่อมข้อ )

ข้อบ่งชี้ (ในการผ่าตัดเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม)

กลุ่มผู้ป่วย ที่ เหมาะแก่การผ่าตัด และ ได้รับผลดี ได้แก่ …
1. มี อายุ ในระหว่าง 18 – 55 ปี
2. มี อาการปวดหลัง อันเนื่องมาจาก หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม ( Degenerative Disc Disease ) จำนวน 1 หรือ 2 ข้อ โดยอาจจะเคยได้รับ การผ่าตัดมาแล้ว หรือ ไม่เคย ก็ได้
3. มี ประวัติปวดหลังเรื้อรัง ( Long – term Chronic Back Pain ) มานาน ไม่น้อยกว่า 6 เดือน
4. มี หมอนรองกระดูกเคลื่อน ( Disc Herniation ) ซึ่งมี อาการปวดหลังมากกว่าปวดร้าวลงขา

5. เป็น ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดหมอนรองกระดูกเคลื่อนมาแล้ว และเกิดซ้ำอีก ในระดับเดียวกัน ( Recurrent Disc Herniation )

 

ข้อห้าม ( ในการผ่าตัดเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ) ผู้ป่วย ที่มี ...
  1. ภาวะกระดูกบาง ( Osteoporosis )
  2. ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อน ( Spondylolisthesis )
  3. การกดทับเส้นประสาท จากพยาธิสภาพที่ไม่ได้เกิดจากหมอนรองกระดูกสันหลัง ( Central Spinal Canal Stenosis หรือ Lateral Recess Stenosis )
  4. ภาวะติดเชื้อ ( Infection ) หรือ เป็นเนื้องอก ( Tumor ) ของกระดูกสันหลัง
  5.  โรคอ้วน ( Morbid Obesity : BMI > 40% )
  6. ปัญหาทางสุขภาพจิต ( Psychosocial Disorders )
  7. กระดูกสันหลังหักหรือยุบจากอุบัติเหตุ ( Post Traumatic Burst or Wedge Compression Fracture )
  8. การเสื่อมของข้อกระดูกสันหลังทางด้านหลัง ( Facet Joints Arthrosis )
  9. ภาวะกระดูกสันหลังค่อมหรือคดชัดเจน ( Obvious Scoliosis or Kyphosis )
  10. ภาวการทำงานที่ก้มเงย – ยกของหนัก เป็นประจำ ( กรณีนี้ การรักษาด้วยวิธีการมาตรฐาน : การเชื่อมต่อข้อกระดูก มักจะได้ผลดีกว่า )
  11. แพทย์ผู้ผ่าตัด ไม่ชำนาญในการผ่าตัดกระดูกสันหลัง ผ่านทางด้านหน้าท้อง

อายุการใช้งาน ( ของข้อกระดูกสันหลังเทียม )

ตามรายงานของผู้ป่วยรายแรก จนถึงปัจจุบัน อายุการใช้งานของข้อเทียม ( Total Artificial Disc Prosthesis ) สามารถใช้งานมาได้นานถึง 20 ปีแล้ว และพบการสึกร่อนได้น้อยมาก โดยเฉพาะ ถ้ามีการผ่าตัดที่ถูกวิธี และ แม่นยำ อันเป็นผลจากการผ่าตัดจัดวางในตำแหน่งที่เหมาะสม ซึ่งในขณะผ่าตัด แพทย์สามารถ x – ray ประเมินผลได้ทันที หลังการจัดวางตำแหน่งเสร็จ

ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Prosthesis ) สามารถ ใช้งานและคงอยู่ได้อย่างถาวรตลอดไป ซึ่งนับเป็นข้อดีที่มีมากกว่า ( เมื่อเปรียบเทียบกับข้อเข่าเทียมหรือข้อสะโพกเทียม ซึ่งมักจะมีอายุการใช้งานประมาณ 10 – 15 ปี หลังการผ่าตัด ) อันมีสาเหตุมาจาก การใช้งานแตกต่างกัน เนื่องจากลักษณะธรรมชาติการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง ซึ่งเกิดขึ้นใน พิกัดที่ไม่มากนัก อีกทั้ง ข้อกระดูกสันหลัง ไม่ใช่ข้อชนิดที่มี Synovial Tissue จึง ไม่พบรายงานการหลวมของข้อเลย เมื่อเวลาผ่านไป ( เมื่อเปรียบเทียบกับข้อสะโพกหรือข้อเข่าเทียม )

เงื่อนไขของความสำเร็จ ( การผ่าตัดเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม )

ขึ้นอยู่กับ ปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ …
1. การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม โดย มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน
2. การผ่าตัด กระทำโดย “ แพทย์กระดูกสันหลัง ” ( Spine Surgeon ) ที่ มีประสบการณ์ และ มีความชำนาญ ใน การผ่าตัดกระดูกสันหลัง ผ่านทางด้านหน้าท้อง

เมื่อวันที่ 20 กันยายน 2547 ได้มี การผ่าตัดเปลี่ยนใส่ข้อกระดูกสันหลังเทียม ( Total Artificial Disc Replacement ) ขึ้นเป็น “ รายแรก ” ในประเทศไทย ณ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ นับเป็น นวัตกรรมของวงการแพทย์ ทั้งในระดับ ชาติ และ นานาชาติ